Сезонное аффективное расстройство, осенняя хандра, зимний блюз.

Сезонное аффективное расстройство (seasonal affective disorder, SAD), или САР, является рецидивирующим глубоким депрессивным состоянием с привязкой ко времени года, обычно начинающимся осенью и продолжающимся в зимние месяцы. Субсиндромная форма САР, или С-САР, широко известна как «зимний блюз». 

Менее часто САР вызывает депрессию весной или ранним летом. 

Основными симптомами являются подавленное настроение и усталость. По мере того, как количество солнечного света снижается в короткие зимние дни, многие люди страдают сезонным аффективным расстройством. Как точно отражает суть акроним («sad» с англ. – грустный), страдающие данным расстройством испытывают грусть, потерю энергии, особенно в декабре, январе и феврале, особенно в период зимнего солнцестояния, когда дни наиболее короткие. 

Основные группы риска – это женщины, молодое поколение, живущие далеко от экватора и имеющие родственников, страдающих депрессией, биполярным расстройством или САР. 

Инструменты скрининга включают в себя Опросник для Оценки Сезонного Паттерна (ООСП - SPAQ). 

Стандартные методы лечения заключаются в применении антидепрессантов, световой терапии, приеме витамина D и психотерапии. 

Сезонное аффективное расстройство, или САР, не рассматривается как отдельная диагностическая единица. Скорее, это форма рецидивирующей глубокой депрессии с привязкой ко времени года. Согласно Диагностическому и Статистическому Справочнику Психический Расстройств DSM-5, критерии депрессии с привязкой ко времени года включают в себя наличие депрессии, которая начинается и заканчивается в течение определенного времени года (с полным восстановлением во время других сезонов) на протяжение не менее двух лет, при большем количестве сезонов с переживанием депрессии, чем без нее, в течение жизни. Сезонные расстройства чаще всего возникают зимой, хотя могут возникать и летом.

У людей с сезонным аффективным расстройством возникают проблемы с регуляцией серотонина – нейромедиатора, который, как считается, отвечает за настроение. В одном исследовании у людей с САР было на 5% больше транспортера серотонина – белка, который помогает в перемещении серотонина, в зимние месяцы, чем в летние. 

Транспортер серотонина передает серотонин от синаптической щели к пресинаптическому нейрону, а повышенный уровень этого белка понижает активность серотонина, вызывая таким образом депрессию. На протяжение лета солнечный свет, как правило, поддерживает низкий уровень транспортера серотонина естественным образом. Однако, по мере того, как количество солнечного света уменьшается осенью, это влечет за собой снижение активности серотонина.

Люди с САР также могут иметь проблему избыточной выработки мелатонина. Мелатонин – это гормон, вырабатываемый эпифизом (шишковидным телом – прим.), который вызывает чувство сонливости в ответ на снижение уровня освещения. По мере того, как зимние дни становятся темнее, выработка мелатонина усиливается и, в результате, страдающие САР испытывают сонливость и апатию. Хотя мелатонин, похоже, участвует в возникновении симптомов САР, сам по себе он не может являться причиной этого явления.

Одновременное снижение серотонина и увеличение мелатонина влияет на суточные биоритмы. Биологические ритмы, или «внутренние часы» синхронизируются с режимом изменения циклов суточного и сезонного освещения. Выяснилось, что у людей, страдающих САР, биоритмический сигнал, который указывает на сезонные изменения продолжительности дня, возникает иначе, и таким образом, их организму становится труднее приспособиться.

К тому же, с сокращением времени, когда на кожу воздействуют солнечные лучи, в зимний период, люди с САР могут снижать выработку витамина D. Так как считается, что витамин D влияет на активность серотонина, нарушение выработки и недостаток витамина D связывают с клинически значимыми симптомами депрессии. Бессистемные связи между серотонином, меланином, биоритмами, витамином D и САР на данный момент не подтверждены. Однако, определенные закономерности между этими ключевыми факторами прослеживаются и продолжают изучаться.

Симптомами зимнего сезонного расстройства в основном являются подавленность и усталость. В научно-популярной литературе описывается, что люди с САР могут испытывать грусть, становиться раздражительными и часто плакать; они уставшие и апатичные, у них возникают проблемы с концентрацией, спят больше обычного, у них мало энергии, снижен уровень активности, они выпадают из общественной жизни, отдают предпочтение сахару и углеводам, а также склонны набирать вес из-за переедания.

Напротив, в добавок к раздражительности, при менее часто встречающемся летнем сезонном расстройстве, возникает снижение аппетита с сопутствующей потерей веса, бессонница, беспокойство, возбужденное состояние, тревожность, и даже вспышки жестокости. 

Важно отметить, что сезонные расстройства отличаются по интенсивности. Некоторые люди могут испытывать более умеренную форму САР, известную как субсиндромная С-САР, или чаще – «зимний блюз». Однако, другие становятся нетрудоспособными и неспособными на какие-либо действия вообще. В отдельных случаях симптомы САР настолько же интенсивны, как и у стационарных пациентов с несезонной депрессией. Как и при всех остальных формах депрессии, могут возникать суицидальные мысли. Специалисты всегда должны проводить оценку суицидальных настроений людей, которые страдают или у которых есть подозрение на САР.

Несмотря на то, что пониженное настроение и снижение энергии во время коротких зимних дней всегда были неотъемлемой частью жизни вдали от экватора, впервые они были определены как клинические состояния, поддающиеся лечению в 1980х годах. Когда доктор Норман Розенталь переехал в Соединенные Штаты из своей родной Южной Африки, он обратил внимание на снижение работоспособности в зимний период и возвращение к нормальному ритму весной. Работая в Национальном Институте Здоровья в США, Розенталь сотрудничал с Альфредом Леви, который занимался изучением мелатонина, и с доктором Томасом Вером, который изучал механизм подавления мелатонина светом и влияние освещения на дневные биоритмы. Объединив усилия, они представили свои изыскания по поводу эффективного воздействия яркого света при лечении пациентов с САР. Определение САР как депрессивного состояния, требующего дальнейшего изучения, нашло отклик у многих людей, проживающих в северных широтах, и сейчас о нем сложилось представление как об общепринятом и хорошо задокументированном расстройстве.

Сезонное аффективное расстройство встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а возраст возникновения оценивается в рамках 18-30 лет. Больше всего ему подвержены люди, живущие далеко от экватора в северных широтах. Например, в Соединенных Штатах 1% живущих во Флориде и 9% живущих на Аляске испытывают САР. В Канаде 15% населения испытывают зимний блюз, а от 2 до 6 % страдают от САР. В Соединенном Королевстве 20% испытывают зимний блюз, а 2% - САР.

Получить точные данные о распространенности САР проблематично, потому что расстройство может протекать незамеченным, и, следовательно, без постановки диагноза. САР может сочетаться с другими депрессивными, биполярными расстройствами, дефицитом внимания, алкоголизмом и расстройствами питания, что усложняет его диагностику. Так как у людей с САР может также снижаться функция щитовидной железы, их гипотиреоз может маскировать симптомы САР. Так как САР часто подвержены женщины, и так как он вызывается снижением освещенности, медсестры и другой медперсонал, который работает посменно, входит в особую группу риска.

Очевидно, значительное количество людей живет с истощающим влиянием САР, и они не могут раскрыть весь свой потенциал. Путем скрининга на САР и С-САР, в частности в знакомых всем пунктах оказания помощи первичного звена, куда клиенты привыкли обращаться за лечением, медики могут выявить тех, кто страдает от расстройства.

Опросник для оценки сезонного паттерна впервые был разработан Розенталем и его коллегами в 1984 году и продолжает широко применяться в наши дни. Он представляет из себя ретроспективный, самоадминистрируемый инструмент, который сканирует на наличие САР или С-САР. Он находится в общем доступе и его можно скачать по общедоступной ссылке: http://www.guilford.com/add/forms/rosenthal2.pdf. Специальное обучение для использования инструмента не требуется.

Оценка результатов опросника не является универсальной, и специалисты с исследователями используют ее по-разному. Вопросы 2 и 3 выявляют особенно ценную информацию в том смысле, что отображают определенное число по Глобальной Шкале Сезонности, или ГШК. Это число или количество баллов сразу же показывает, есть ли САР или С-САР и степень его интенсивности. Таким образом, медики могут внедрить эти два вопроса в свою практику для оценки состояния их клиента/пациента.

В вопросе под номером два респонденты отмечают продолжительность сна, социальную активность, настроение, вес, аппетит, уровень активности на шкале Лайкерта от 0 до 4. В вопросе под номером три респонденты отмечают, до какой степени смена времен года представляет для них «проблему» (мягко, умеренно, ощутимо, сильно или выводит из строя).

ГШК 11 и более и оценка проблемы по крайней мере «умеренно» является сигналом наличия САР.  ГШК 9 или 10 и оценка проблемы по крайней мере «мягко» является сигналом наличия С-САР.

ГШК доказал свою надежность в измерении параметров согласно своей специфики и точность в отношении того, ради измерения чего он был разработан. Однако, его критикуют за низкую точность в том смысле, что результаты могут говорить о наличии САР при фактическом его отсутствии. Эта особенность может препятствовать диагностике людей с несезонной депрессией.

Типичные методы лечения заключаются в применении антидепрессантов, световой терапии, приеме витамина D и психотерапии. Во избежание самолечения перевод схемы лечения антидепрессантами мы не приводим (прим.редактора).

Зная, что одним из факторов возникновения САР и С-САР является снижение дневного освещения, методы, ищущие варианты замены исчезающего солнечного света ярким искусственным освещением, довольно перспективны. Световая терапия также известна как Терапия Ярким Светом или фототерапия.

Возможно приобрести дневные лампы полного спектра, свет которых похож на солнечный. От симптомов САР и С-САР можно избавиться, если посидеть перед лампами утром сразу после пробуждения с осень по весну. В скандинавских странах есть световые комнаты, где свет непрямой и равномерно распределяется. Обычно, световые комнаты отфильтровывают ультрафиолетовые лучи, и необходимо 20-60 мин в день проводить под освещением 10 000 лк холодного белого флуоресцентного света в течение осени и зимы. Это в 20 раз превышает обычное освещение внутри помещений.

Побочные эффекты световой терапии обычно менее выражены, чем при лечении антидепрессантами. Они включают в себя астенопию, увеличение риска развития возрастной дегенерации желтого пятна, головные боли, раздражительность и проблемы со сном. Изменения и патологии глаз не связывают со световой терапией. Световую терапию нельзя совмещать с фотосенсибилизирующими препаратами, например, с литием, мелатонином, фенотиазиноввыми антипсихотическими препаратами и некоторыми антибиотиками. В отдельных случаях могут возникать гипомания и суицидальное мышление, особенно в первые несколько дней лечения. Применение световой терапии должно проводиться под контролем специалиста.    

Систематическое наблюдение и мета-анализ показали, что низкий уровень витамина D связан с депрессией. Уровень витамина D определяется по уровню 25-хидроксида-витамина D в сыворотке (25-ГК D): оптимальный уровень 30 нг/мл, пониженный при уровне менее 30 нг/мл, недостаток при уровне менее 20 нг/мл, интоксикация наступает при уровне свыше 150 нг/мл. Низкий уровень витамина D возникает при нарушении питания или нездоровом образе жизни, например, при недостаточной продолжительности пребывания под солнечным светом. В течение зимних месяцев, с ноября по декабрь, люди, живущие в районе 33 градусов севернее или 30 градусов южнее экватора, не могут синтезировать витамин D.

Метод психотерапии может помочь людям с САР. В одном исследовании 6 недель Когнитивной Поведенческой Терапии (КПТ) в групповом формате на протяжение 2х 90-минутных сессий в неделю оказались столь же эффективными, как и 10 000 лк холодного белого флуоресцентного света по утрам. Конечной целью КПТ является преодоление проблем, которые кажутся непреодолимыми, а также негативных установок путем изменения отношения к ним.

Другие формы консультирования по САР и С-САР объединяют элементы КПТ, и предлагают другое представление о подавленном настроении и недостатке энергии. Когда симптомы депрессии не очень интенсивны, рекомендуются программы, помогающие улучшить питание путем ограничения в потреблении крахмала и сахара; увеличить физические нагрузки, справиться со стрессом, избежать социального дистанцирования и проводить больше времени на свежем воздухе.

На своем сайте Норман Розенталь призывает к самоконсультированию путем нахождения способов уменьшить стресс, неизбежно сопровождающий симптомы САР, которые приводят к потере трудоспособности. Он обнаружил, что трансцендентальная медитация (ТМ), другие формы погружения в себя, йога, прогулки и приятные физические упражнения сильно помогают. Он также предлагает планировать зимние поездки в солнечные места перед тем, как наступит зима, и мотивация к этому будет потеряна. 

Как пояснялось в предыдущих разделах, САР представляет из себя расстройство, вызванное недостатком необходимого солнечного света. Таким образом, большинство методов лечения САР, за исключением антидепрессантов и консультирования, основаны на увеличении продолжительности пребывания человека под ярким освещением. Медики могут играть ключевую роль в поддержке страдающих САР путем поиска и более глубокого анализа этого состояния, внедрять в свою практику такие инструменты оценивания, как ООСП, и изучать современные проверенные методы лечения.

Подводя итоги, это исследование предоставило обзор САР и С-САР, также известные как «зимний блюз», объяснив, чем является данное расстройство согласно DSM-5, симптомы, историю и распространение. Люди с САР испытывают подавленное настроение и понижение трудоспособности до такой степени, что иногда теряют способность функционировать. Живущие на низких широтах входят в особую группу риска. Опросник Оценки Сезонного Паттерна может мгновенно дать представление о степени тяжести их состояния.

Солнечный свет играет ключевую роль в снижении активности серотонина, увеличении выработки меланина, нарушении дневных биоритмов и понижении уровня витамина D, что связывают с возникновением САР. Медикаментозное лечение антидепрессантами дает некоторое улучшение состояния. Однако, световая терапия, прием витамина D и психотерапия также представляются эффективными. Эта работа призывает специалистов внедрять инструменты оценки САР и методы лечения в свою практику, как ради себя, так и ради тех, о ком они заботятся. 

Перевод предоставлен Натальей Артемьевой

Источник